برخوردجسم سخت و سقوط از ارتفاع
صنعت نفت از صنايع پيچيده و با ريسک بالاست که بروز حوادث در آن، مي تواند خسارت هاي جاني و مالي جبران ناپذيري به همراه داشته باشد. در طول تاريخ، حوادث زيادي در اين صنعت رخ داده که پيامدهاي فراواني به دنبال داشته است، از اين رو اهميت درس آموزي از حوادث و سوانح در اين صنايع، براي شناسايي مناطق پر ريسک چند برابر مي شود. همانطور که مي دانيد، دانش به دست آمده در مورد علل حادثه، مي تواند اجازه استقرار اقدام هاي پيشگيرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را صادر کند، ضمن آنکه بازخورد ناشي از آن باعث بهبود رفتار ايمني در افراد مستقر در فضاي پالايشگاه مي شود. با بهره مندي از نکات درس آموزي از حوادث، مي توان از نوع وقايع ناخواسته تشديدکننده و بازدارنده آن، عواقب احتمالي وقايع ناخواسته و... به اقدام هاي کنترلي که مي تواند عواقب ناشي از حوادث را محدود کند، دست يافت. به دليل اهميت اين موضوع، هفته نامه «مشعل» قصد دارد با چاپ برخي درس آموزي ها از حوادث صنعت نفت کشورمان و جهان، گامي در مسير کاهش حوادث بر دارد. در ادامه، درس آموزي از حادثه «برخورد جسم سخت (پيستون جک) و سقوط از ارتفاع» را مي خوانيد:
عمليات پس تنيدگي، به نحوي است که سازه بتني را به اندازه نيروي لازم تحت فشار قرار داده تا هنگام اعمال نيروهاي مختلف، سازه بتني دچار خيزش و ترک خوردگي نشود و از تحمل باربري بيشتر برخوردار باشد. اين فشار از طريق کشيدن و مهار کردن کابل هاي فولادي (استرند) به سازه بتني وارد مي شود و عملا تمام مصالح بتن بدون ايجاد ترک، نيروهاي فشار را تحمل مي کند. نيروي پس تنيدگي به وسيله گيره هاي دو انتهاي سازه از کابل به بتن منتقل مي شود و به اين طريق، استرندهاي مربوطه در داخل غلاف ها يا مجراهايي که در داخل بتن تعبيه شده، قرار مي گيرد.
شرح حادثه
در روز حادثه به دليل گرفتگي غلاف مخزن و ناموفق بودن پيمانکار مربوطه در عبور دادن استرندها به داخل غلاف، گروه اجرايي تصميم به استفاده از مجموعه پمپ کشش و مونو جک هيدروليک مي گيرد تا عمليات پس تنيدگي در اين غلاف تکميل شود. دستگاه از شروع عمليات کشش تا وقوع حادثه حدود 15 مرتبه عمليات کشش را به صورت موفق، انجام مي دهد؛ اما حدود ساعت 11:05 دقيقه در حين عمليات کشش، اجزاي مونو جک از هم گسسته شده و با به بيرون پرتاب شدن پيستون داخلي و برخورد با متوفي، باعث پرت شدن او از محل انجام کار (آخرين طبقه داربست) به سطح زمين مي شود. با اعلان شاهدان حاضر در محل، آمبولانس که در محل کارگاه حضور داشته است، به سرعت به محل حادثه اعزام و متوفي به بيمارستان انتقال داده مي شود. بر اساس اظهارات تيم درماني، متوفي دچار آسيب ديدگي کلي بدن شده و از همان لحظات اوليه فاقد علائم حياتي بوده است، حتي عمليات احياي پيشرفته انجام شده؛ اما به دليل شدت آسيب هاي وارده، موثر نبوده و مصدوم فوت مي کند.
علت مستقيم و غيرمستقيم
1. علت مستقيم حادثه
اصابت جسم سخت (پيستون جک هيدروليکي) به مصدوم و سقوط از داربست به ارتفاع حدود 30 متر
2. علل غير مستقيم/ سطحي
انجام اعمال نا ايمن از علل غير مستقيم حادثه به شمار مي روند که عبارتند از:
نداشتن آگاهي فرد اپراتور از خطرات کار و انجام کار بدون رعايت تمهيدات ايمن
ايستادن فرد روبه روي جک با فشار بالا در زمان روشن کردن جک و نداشتن رعايت فاصله ايمني از جک
پوسچر نامناسب اپراتور جک هيدروليک که به دليل چيدمان داربست، بدن اپراتور در حين کار در موقعيت غير ارگونوميک (خميدگي بيش از حد) قرار داشته است.
شرايط نا ايمن
کور بودن (مسدود شدن) غلاف و افزايش نيروي کششي مورد نياز و تميز کردن مناسب مسير غلاف بعد از عمليات بتن ريزي و پارگي غلاف
وجود نداشتن يا استفاده نکردن از وسايل حفاظت فردي مناسب کار در ارتفاع (کمربند جليقه اي)
تاييد نشدن سلامت بازرسي فني جک هيدروليک از سوي شرکت صاحب صلاحيت و مجاز
عدم عملکرد صحيح و به موقع Safety Valve جک هيدروليک و فقدان گواهي سلامت
علل ريشه اي
نبود دستور عمل ايمني عمليات پس تنيدگي و نداشتن دستورعمل اجرايي مبني بر شرايط جايگزين جک هيدروليک به جاي دستگاه وينچ و الزام هاي ايمني
عدم ارزيابي ريسک در فعاليت هاي ساخت و ساز بر اساس نوع و ماهيت فعاليت هاي مختلف با در نظر گرفتن تمامي خطرات احتمالي
عدم بازرسي مناسب دوره اي و فقدان گواهي سلامت فني و کيفي دستگاه جک، متعلقات بالا برنده همانند وينچ، تسمه، سيم بوکسل، استرندها و... مورد استفاده، قبل از شروع عمليات و نداشتن نظارت کيفي به مراحل انجام پس تنيدگي
نقص در سيستم صدور و اجراي واقعي پروانه کار در ارتفاع (الزام هاي ايمني تاييد شده در پرميت، در زمان عمليات اجرا نشده/ روز بعد از حادثه پرميت مذکور تمديد اعتبار شده است).
کنترل کيفيت نامناسب آموزش نيروي پيمانکاري ( بر اساس سوابق آموزشي ارائه شده براي فرد حادثه ديده، دوره هاي آموزشي تنها منوط به دوره هايي در حد ايمني عمومي و جلسه Tool Box Meeting بوده، نه دوره تخصصي ايمني در عمليات پس تنيدگي و کار در ارتفاع).
راهكارهاي پيشنهادي براي پيشگيري از تكرار حادثه
انجام ارزيابي ريسك براساس نوع و ماهيت فعاليت هاي مختلف با درنظر گرفتن خطرات احتمالي در هر يك از مراحل ساخت و ساز ( بخصوص ارزيابي ريسك عمليات پس تنيدگي و فعاليت هاي مشابه)
تهيه و تدوين دستورعمل ايمني عمليات پس تنيدگي (تعيين آستانه مجاز اعمال نيروي كششي درعمليات پس تنيدگي و...)
بازنگري در سيستم صدور و اجراي واقعي پروانه کار متناسب با خطرات بالقوه هريک از فعاليت هاي مراحل ساخت و ساز
مديريت، سازماندهي و کنترل مناسب آموزش نيروي پيمانکاري متناسب با خطرات بالقوه هر يک از فعاليت هاي مراحل ساخت و ساز
مديريت، سازماندهي و كنترل كيفيت مناسب آموزش نيروي پيمانكاري متناسب با مخاطرات هر فعاليت
تهيه دستورعمل بازرسي از سلامت تجهيزات (قبل از شروع كار، دوره اي و...) و بازرسي مناسب دوره اي اطمينان از سلامت دستگاه
تدوين رويه اجرايي براي متناسب سازي داربست با نوع عمليات
افزايش نظارت نيروهاي اچ اس اي پيمانکار و اختصاص نيروي اچ اس اي در محل انجام فعاليت هاي با ريسک بالا و داراي منبع انرژي
نصب تابلو و علايم هشدار دهنده متناسب با نوع خطر هر فعاليت
رعايت و انجام House Keeping و چيدمان متريال
رعايت استانداردهاي لازم درحين ساخت ديوارهاي بتني و تميزكاري مناسب غلاف ها بعد از عمليات بتن ريزي
تهيه و اجراي سيستم مديريت تغيير در تمامي فعاليت هاي ساخت و ساز
درس حادثه
روش هاي کاري براي هر يك از فعاليت هاي مراحل ساخت و ساز بايد منطبق با دستورعمل مدون و با در نظر گرفتن الزام هاي ايمني انجام و بايد قبل از شروع فعاليت هاي پرخطر از آموزش و صلاحيت فرد اپراتور و آشنايي با مخاطرات و الزام هاي ايمني آن فعاليت اطمينان حاصل شود كه در غير اين صورت حادثه در كمين است.