شکستگی و خط لوله گاز و احیای چاه
تزريق گاز به چاه هاي نفتي، فرايندي است که براي جلوگيري از کاهش فشار نفت مخزن و در نتيجه تثبيت ميزان استخراج نفت از يک مخزن نفتي در طول زمان صورت مي گيرد. دراين روش از گازهاي هيدروکربن، گاز کربنيک و ازت استفاده مي شود. هدف نهايي از تزريق گاز، تامين ضريب بازيافتي بيشتر براي ميدان هاي نفتي، نسبت به روش هاي معمول است. در اين فرايند به دليل وجود خاصيت امتزاج، بر اثر تزريق گاز، مويينگي به حداقل کاهش مي يابد و در نتيجه، نفت موجود در ديواره مخزن، جاي خود را به گاز خشک مي دهد. تزريق گاز به داخل چاه مي تواند فشارهايي تا حدود 3500PSI ايجاد کند و خطرات زيادي را در پي داشته باشد. از اين رو نيازمند به کارگيري تدابير ايمني شديدي است تا از خطرات احتمالي جلوگيري شود.
شرح حادثه
صبح روز حادثه، تخليه لوله اصلي قديمي از سوي نفر بهره بردار صورت مي گيرد. با اتمام تخليه، نفرات پيمانکار شروع به انجام کار مي کنند. در ساعت 10 صبح مجوز کار گرم با عنوان جوشکاري و برشکاري روي خط لوله 4 اينچ گاز احيا ازسوي سرپرست محوطه امضا و صادر مي شود. برشکاري و جوشکاري در دو نقطه انشعاب هاي نزديک دو چاه صورت مي گيرد. بعد از اتمام برشکاري و جوشکاري در اين دو نقطه، نفر بهره بردار نوبت بعدي، (طبق گفته او) به تخليه انشعاب چاه سوم براي انجام برشکاري و جوشکاري اقدام ميکند. بعد از تخليه لوله، نفرات پيمانکار نيز شروع به برش لوله با استفاده از برشکاري سرد مي کنند. با ادامه برشکاري و نازک شدن ضخامت لوله، ناگهان لوله دچار شکستگي شده و از هم جدا مي شود و بخشي از لوله که به سمت چاه بوده، بر اثر خالي شدن گاز داخل آن، با سرعت زياد چند متري را به صورت مستقيم حرکت مي کند و از زير پلي که در مسير آن قرار داشته، رد مي شود و بعد از گذر از پل در فاصله حدود 100 متري از لوله، به صورت چرخشي شروع به دوران مي کند. قسمت دوم لوله نيز به سمت رينگ اصلي حرکت مي کند و به دور لوله نفت که در نزديکي آن قرار داشته، مي پيچد.
تجزيه و تحليل حادثه
• علت مستقيم حادثه:
شکستگي خط لوله بر اثر فشار بالاي گاز داخل لوله
• علت غير مستقيم حادثه:
*تحت فشار بودن لوله به دليل بستن شير منتهي به Burn pit
* وجود نشتي و امکان برگشت گاز از طريق لوله احيا به دليل بسته نبودن شير گاز تزريقي به چاه
* انجام شدن اقدام هاي موثر در خصوص تخليه گاز طي فرايند برشکاري و جوشکاري
* بي احتياطي افراد (مسؤول انجام کار و نفرات بهره بردار) در تخليه کامل گاز داخل لوله
* اطمينان کردن مسؤول محوطه به انجام تخليه گاز از سوي بهره بردار
* نبود مهار روي لوله براي خنثي کردن تکان هاي لوله بعد از برش آن
راهکارهايي براي پيشگيري از تکرار حادثه
1. اطمينان از رعايت و اجراي سيستم مجوز کار از سوي کارفرما (مسؤولاني که مجوز کار را صادر و تاييد مي کنند) و مجري کار
2. نظارت تمامي مسؤولان مربوطه (بهره برداري، تعميرات، ناظر و اچ اس اي) بر روند صحيح و ايمن اجراي کار
3. تدوين و اجراي صحيح دستورعمل هاي کاري درباره انجام کارهاي عملياتي از جمله دستورعمل هاي انجام ايزولاسيون (جداسازي) مکانيکي خطوط قبل از انجام کار تعميرات
4. بهبود هماهنگي بين مسؤولان کارفرما، پيمانکار و مسؤولان منطقه و بهبود ارتباطات
5. ارزيابي ريسک و افزايش همکاري بين واحدها به منظور مشارکت در ارزيابي ريسک و اجراي پيشنهادهاي آنها و حمايت مدير ارشد از ارزيابي ريسک
6. اجراي مديريت تغيير از جمله کارهاي مربوط به ايجاد خط لوله جديد و تهيه و تغيير نقشه ها
درس حادثه
صدور مجوز کار بعد از اطمينان از تامين تمامي الزام هاي ايمني کار و نظارت بر حسن اجراي بندهاي مجوز در حين کار و حفظ ارتباط با نفرات انجام دهنده کار، نقشي پررنگ در پيشگيري از حوادث مشابه خواهد داشت.
علل زمينه اي حادثه
* امضاي مجوز کار بدون چک کردن بندهاي مندرج در آن و حضور ميداني
* اعتماد بيش از حد نفرات به تجربه خود و ناديده گرفتن موارد ايمني در انجام کار
* تاييد نشدن مجوز کار از سوي ناظر، بدون اينکه پيمانکار در جريان بندهاي مجوزکار قرار گرفته باشد و اينکه آيا لوله تحت فشار بوده يا نه؟
* مطمئن نشدن از تخليه گاز داخل لوله، قبل از شروع به برشکاري از سوي ناظر و پيمانکار به صورت جداگانه
* بر اساس بندهاي شرايط ويژه قرارداد، مجوز کار براي انجام فعاليت در چند نقطه صادر شده است.
علل ريشه اي حادثه
* عدم اجراي دقيق سيستم مجوز کار (صدور، تاييد و نظارت) به طوري که تمامي بندهاي مجوز کار از طريق چک ميداني تکميل و اجرا نشده است.
* نبود سيستم هاي نظارتي منظم، مستمر و کارآمد ازسوي مسؤولان و اچ اس اي بر کارهاي صورت گرفته
* نبود دستور عمل هاي مشخص در خصوص انجام کارهاي عملياتي از جمله دستور عمل انجام ايزولاسيون مکانيکي خطوط قبل از انجام کار تعميرات
*نبود هماهنگي مشخص ميان مسؤولان کارفرما، پيمانکار و مسؤولان منطقه
* انجام نشدن ارزيابي ريسک در خصوص خطرات موجود در خطوط لوله
* عدم اجراي مديريت تغيير از جمله در دسترس نبودن نقشه هاي کاري